近日，北京市垂杨柳医院神经外科采取分期介入栓塞术成功治疗一例复杂破裂脑动静脉畸形（bAVM）患者。

　　垂医病例

　　患者蔺先生今年37岁，因“突发头晕伴左下肢无力4小时”于2024年5月4日前来医院急诊就诊。神经外科医生刘磊在接到急诊的会诊电话后第一时间赶到患者床旁，经询问病史得知，患者发病后曾摔倒撞到头部，伤后出现头痛及呕吐。既往体健。对患者进行查体，神志清楚，左额部可触及头皮血肿，粗测双眼左侧半视野局部缺损，左下肢肌力4级。急诊头颅CT提示右侧枕叶出血，出血量约10ml，CTA提示右侧枕叶脑血管畸形。入院后完善患者头颅MR及DSA检查，明确诊断为复杂脑动静脉畸形（bAVM），供血动脉为右侧大脑中动脉分支，右侧脑膜中动脉分支，右侧枕动脉分支及右侧大脑后动脉分支，由粗大的引流静脉回流至上矢状窦，畸形巢内可见血管瘤，Spetzler-Martin分级III级。

　　针对患者病情，神经外科主任张锟带领全科医生进行讨论，认为患者为破裂脑动静脉畸形，再出血风险高，应尽快手术治疗。随后，张锟向家属及患者交代手术必要性及手术方案，属复杂bAVM，颈内动脉、颈外动脉及后循环均有分支供血，需分期治疗以降低手术风险，家属经商议后同意行介入栓塞治疗。5月11日，患者在全麻下接受了脑动静脉畸形栓塞术。术中将微导管经过迂曲的细小动脉超选至畸形巢内，注射栓塞胶。术后即刻造影见由右侧颈内动脉供血的畸形部分消失。患者恢复顺利，轻瘫痪的左下肢完全恢复正常，出院时无明显神经功能缺损。

▲微导管超选迂曲的供血动脉并注射栓塞胶

▲第一次手术后造影右颈内动脉供血的畸形消失

　　患者休养4个月后再次前来医院诊治，MRS0分。9月10日再次在全麻下行脑动静脉畸形栓塞术。此次手术栓塞了后循环供血的部分畸形团。术后第2天顺利出院，无神经功能障碍。嘱其定期复查，残余畸形酌情行伽马刀治疗。

▲第二次手术后造影蒙片显示栓塞胶的形态

▲第二次手术后头颅CT显示无新发出血，高密度影为栓塞胶

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　　脑动静脉畸形

　　脑动静脉畸形（bAVM）是一种先天性脑血管疾病。bAVM由供血动脉、畸形团和引流静脉三个部分构成。畸形团是一团发育异常的病理血管，畸形团中动脉和静脉之间不经过毛细血管网直接连通。特点是动脉静脉化、静脉动脉化，畸形血管壁薄弱，却承受较大的供血压力，所以容易发生破裂出血。

　　1.流行病学

　　年出血率从未破裂的位于浅表的脑动静脉畸形的<1%，到位于深部和深部静脉引流的破裂后脑动静脉畸形的高达33%。一旦发生出血，出现新的神经功能障碍的概率高达50%，死亡率约为10%。

　　2.临床表现

　　出血是脑血管畸形最常见的临床表现，常见于年龄较小者，出血主要位于脑实质内，脑出血时会突然出现剧烈头痛、呕吐、意识丧失等症状。出血量和出血部位对临床预后影响最大，严重者可致残或致死。癫痫是未破裂畸形最常见的症状，20%-25%的病人有癫痫。部分患者有长期头痛史，多局限于一侧，没有特异性。少数病人还会有四肢乏力或感觉障碍。

　　3.检查手段

　　辅助检查手段有CT、MRI和全脑血管造影（DSA）。CT平扫可见团块状聚集或呈弥散分布的斑点状高密度影，其间为正常密度的脑组织。MRI显示蜂窝状或葡萄状血管流空信号影像。全脑DSA可明确动静脉畸形的供血动脉，深、浅引流静脉及伴随的血管疾病。

　　4.手术治疗

　　Spetzler-Martin分级方法：畸形血管团<3cm为1分，3-6cm为2分，>6cm为3分；无深部引流静脉为0分，有深部引流静脉为1分；畸形血管团位于非功能区为0分，位于功能区为1分。再综合分为1-5级，1级脑动静脉畸形较小、位置表浅、位于非功能区；5级较大，位置较深，且位于功能区。

　　治疗方法因人而异，需要考虑动静脉畸形的大小、位置及其周围的血管解剖结构。并和患者及家属充分讨论疾病手术风险和自然风险，之后确定适合患者的最优治疗方案。目前可靠的方法有三种：介入栓塞治疗、显微手术治疗和伽马刀放射治疗。

　　介入栓塞治疗是通过栓塞血管完全消除或者减少畸形血管团，主要并发症是静脉闭塞或血流动力学变化及正常灌注压力突破等引起的急性出血。脑动静脉畸形每次栓塞过程中产生的血流动力学变化非常重要。由于畸形血管团周围正常脑组织的小血管灌注压长期较低，每次栓塞时均可能增加这些脑组织的血流压力，这将导致正常灌注压突破的发生，最后引起脑水肿或者出血。

　　显微手术治疗是开颅后阻断供血动脉，再阻断引流静脉，对畸形的动静脉血管进行切除。完整的手术切除是治疗脑动静脉畸形最好的方法。但脑动静脉畸形血供丰富，且存在血流动力学的变化，手术过程中容易出现出血、脑水肿等情况，可引起严重的并发症。急性出血的血肿量＞30ml时需要急诊手术，切除畸形血管团并同时清除血肿，如术前发生脑疝，来不及做DSA检查，可先行血肿清除，术后患者恢复后再行DSA，明确供血动脉和引流静脉后，二期切除畸形团。

　　伽马刀放射治疗采用立体定向方法，使用伽马射线损毁畸形团。对于体积较小的bAVM（<3.5cm）有效，但治疗效果缓慢，通常需要2-4年起效。而且，在此期间内bAVM的出血风险并没有降低。本疗法适用于畸形位置较深、手术或介入治疗相对困难的患者。

　　复合治疗(联合治疗)将上述治疗方法结合使用，如栓塞后切除畸形团或是栓塞后行伽马刀治疗等。一般3级及以上的bAVM需要考虑采用多种方法联合治疗。

　　此例患者属复杂bAVM，畸形团大于3cm，位于枕叶视中枢，无深部静脉引流，Spetzler-Martin分级3级。以脑出血起病，出血量不大，有多支供血动脉，开颅手术创伤及风险大。介入栓塞术不宜一次性栓塞全部供血动脉，为防止正常灌注压突破，神经外科采取了分期栓塞策略，消灭了大部分畸形血管及血管瘤，患者没有出现新的神经功能障碍。残余少量畸形可定期随访，酌情行伽马刀放射治疗。

　　注：以上专家出诊时间仅作参考，实际以当日出诊情况为准。

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