为持续加大打击医保基金违法违规行为力度，筑牢医保基金安全防线，提升社会对医保基金使用违法违规行为的识别力，北京市朝阳区医保局选取了近期5起典型案例进行曝光。望广大参保人、各定点医疗机构引以为戒。

　　案例1：医保卡借他人就诊

　　2025年1月，朝阳区医保局通过数据筛查，发现参保人赵某2024年9月在中医科学院针灸医院和民航总医院同时就诊，费用异常。2025年1月约谈该参保人，其承认曾将自己医保卡借给其妹妹在中医科学院针灸医院进行治疗，涉及费用7676.54元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》国务院(735号令)第四十一条，决定对赵某某追回违规费用，给予暂停其联网结算6个月。目前该参保人已完成退费。

　　案例2：违规使用他人医保卡享受待遇

　　2025年1月，朝阳区医保局接到举报线索，举报参保人张某使用其姐姐江某医保卡住院就诊享受基本医疗待遇。经调查核实，参保人张某因医保卡未发，借其姐姐江某医保卡使用，因病情严重，情急下忘了一直拿着其姐姐的卡在看病，共涉及费用141199.97元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条，决定对张某追回违规费用141199.97元，并给予2人暂停其联网结算12个月，进一步规范其个人就医行为。目前，损失的部分医保基金已追回。

　　案例3：医保卡借他人开药

　　2019年，朝阳区医保局通过数据筛查，发现参保人郝某就医费用存在异常，因无法联系及不配合约谈，依据《参保人员违反基本医疗保险规定处理办法》京人社发[2010]5号第四条决定对其进行锁卡。2025年2月完成对该参保人的约谈核实，其承认曾将自己医保卡借给亲戚开具高血压、高血脂药品，共涉及违规费用6455.24元。经政策教育及警示，该参保人同意退回违规费用6455.24元。目前，该参保人已完成退费。

　　案例4：违规享受医保待遇

　　2025年2月，朝阳区医保局接到举报线索，举报参保人张某通过虚构劳动关系违规享受医保待遇。经调查核实，该参保人无法提供劳动合同、工资财务凭证以及个税缴纳证明等其实际发生劳动关系证明材料，其参保单位承认公司未与参保人张某签订劳动合同，承认存在挂靠情况。依据人力资源社会保障部令第48号公布《社会保险基金行政监督办法》第三十二条 “用人单位、个人有下列行为之一，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，《中华人民共和国社会保险法》第八十八条的规定处理：(一)通过虚构个人信息、劳动关系，使用伪造、变造或者盗用他人可用于证明身份的证件，提供虚假证明材料等手段虚构社会保险参保条件、违规补缴，骗取社会保险待遇的；”的相关规定，以及《医疗保障基金使用监督管理条例》国务院(735号令)第四十一条相关规定，决定对参保人张某追回违规享受的医保待遇6884.51元并对其进行警示教育。目前，损失的医保基金已追回。

　　案例5：重复享受医保待遇

　　2025年2月，朝阳区医保局接到协查线索，协查周某是否存在重复享受医保待遇问题。经调查核实，周某承认2023年在河北某部队办理病退，来北京后因不了解政策，在打工单位又参保缴费，并享受北京基本医疗保险待遇，共涉及费用3546.26。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》国务院(735号令)第四十一条相关规定，决定对参保人周某追回违规享受的医保待遇3546.26元，并对其进行警示教育。目前，损失的医保基金已追回。

北京市朝阳区医疗保障局

2025年3月24日