大家都知道，得了糖尿病需要长期服用降糖药物或者皮下注射胰岛素，那维持性血液透析合并糖尿病的患者是否需要使用胰岛素？

　　透析当天能不能打胰岛素？

　　大多数的血液透析中心常用的是无糖透析液。无糖透析液具有减少细菌生长、减少高血脂风险的优点。但有研究发现，使用无糖透析液进行透析治疗时，受浓度梯度的影响，血液中的葡萄糖可通过透析膜进入透析液中。使用无糖透析液4小时治疗，患者会丢失约30g葡萄糖。透析的糖尿病患者肾脏对胰岛素的灭活受损，且经透析后胰岛素受体活性增强，故周围组织对胰岛素反应性增强，容易发生低血糖。（在垂杨柳医院透析的肾友们不要担心，我们使用的是含糖透析液啦，）

　　患者在透析过程中会损失部分葡萄糖，所以患者在维持性透析治疗期间使用降糖药物时要进行剂量的调整。美国医师协会建议，当肾小球滤过率降为10~50 ml / min 时，胰岛素剂量减少25%，当肾小球滤过率降至10ml/ min 时，胰岛素剂量进一步降至50%。因此，糖尿病肾病（ DN )透析患者的胰岛素治疗应遵循个体化原则，从小剂量开始，根据血糖情况调整胰岛素用量，防止低血糖发生。

　　建议患者自测8个点的血糖曲线，即三餐前半小时、三餐后2小时、透析后半小时、睡觉前的血糖值，并测透析日、非透析日各1天。避免只根据晨起空腹血糖调整胰岛素用量的局限。因为空腹高血糖可能是黎明现象，不能反映当日血糖水平。

　　调整了胰岛素的使用方法，大部分糖尿病患者能够保持血糖稳定，可舒适透析。随着透析时间的推移，一部分患者可停用所有降糖药物而血糖保持稳定。

　　尿毒症患者（糖尿病和非糖尿病）透析中若出现低血糖，还应注意患者摄入食物是否减少。营养不良的透析患者伴糖原贮备减少，更易发生低血糖。注射胰岛素是目前对糖尿病透析患者治疗最有效的方法，比口服药便于管理。提倡使用"胰岛素笔芯"，注射剂量准确且使用方便。

　　目前， 糖尿病肾病患者血糖控制的目标尚不明确，有文献报道，糖尿病肾病患者透析治疗患者空腹血糖应维持在8.0~11.0 mmol/L ，餐后2小时血糖应控制在11.0~16.0 mmol/L 。国外血糖控制目标以糖化血红蛋白( glycosylated hemoglobin , HbAlc ）为准，美国糖尿病协会2017版指南建议，糖尿病肾病透析患者血糖控制目标为 HbAlc<8.5%，因为严格控制血糖容易发生低血糖，尤其在使用无糖透析液时更容易发生。严重的低血糖可造成脑功能的不可逆损害，并且容易诱发心肌梗死及脑血管意外。

　　参考文献：

　　中国糖尿病合并慢性肾脏病临床管理共识（2024版）

　　英国临床糖尿病专家协会（ABCD）和英国肾脏病协会（RA）联合指南（2018年）

　　终末期糖尿病肾脏病肾替代治疗中国指南（2022版）

　　中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南（2019版）：

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