脊髓损伤是导致长期残疾的主要原因之一，早期血压管理是核心救治措施，旨在维持脊髓灌注，防止继发性损伤，然而，与常规血压相比，早期提升血压是否能改善急性脊髓损伤的长期神经功能结局呢？最近发表于《JAMA Network Open》的一项来自美国的多中心随机对照临床研究，让我们重新认识了早期血压目标管理在急性脊髓损伤中的价值。

　　一、背景：平均动脉压（MAP）目标证据不足

　　2013年美国神经外科医师协会和神经外科医生大会的脊髓损伤指南建议维持MAP在85至90mmHg，持续7天，然而这个III级推荐是基于低质量的神经功能改善证据，并且尚未在随机临床试验中进行研究。更新的指南建议维持MAP在75至80mmHg，持续3至7天，但这同样是基于极低质量证据的弱推荐。

　　二、该研究是怎么做的？

　　为了比较在急性脊髓损伤后，提升血压与常规血压管理对6个月神经功能结局的疗效和安全性差异，该研究纳入并评估了2017年10月3日至2023年7月26日期间，在美国13个大型创伤中心18岁及以上、随访6个月的脊髓损伤患者。患者被平均随机分配到提升血压组（ABP组，平均动脉压>85-90 mmHg）和常规血压组（CBP组，平均动脉压>65-70mmHg），持续7天或直至出重症监护病房。其中通过使用血管活性药物达到MAP目标。主要结局是从基线到6个月时运动和感觉方面美国脊髓损伤协会损伤量表评分的变化，次要结局为疼痛、日常生活活动能力和移动能力、生活质量方面的变化，安全性结局包括器官功能障碍和并发症。

　　三、结果阴性：两组神经功能恢复无显著差异

　　该研究共纳入92名患者（每组46名），平均年龄53.78岁，83%为男性。两组基线特征无差异。在6个月时，38名患者完成了随访，15名患者死亡。在幸存者中，两组在上肢运动评分、下肢运动评分或总感觉评分的变化上均未检测到显著差异；敏感性分析与主要分析结果一致；在次要结局（疼痛、日常生活活动能力、移动能力、生活质量、心血管功能）方面也未观察到显著差异。

　　四、安全性较差：并发症发生率较高

　　ABP组在第3天和第6天的SOFA评分（排除心血管）显著更高。ABP组呼吸系统并发症发生率更高（78% vs 39%），特别是肺炎（45% vs 25%）和肺水肿（22% vs 7%）。ABP组机械通气支持时间更长（9.44天 vs 3.78天）。两组在住院时间、ICU住院时间、死亡率或严重不良事件（如心脏骤停）方面无显著差异。

　　五、主要结论

　　尽管该研究统计效力不足，这项针对脊髓损伤患者的随机临床试验并未证明早期提升血压相比常规血压管理能带来更好的神经功能恢复，且提升血压组有更高的呼吸系统并发症发生率、更长的机械通气时间和更高的器官功能障碍评分。总体而言，无效的疗效结果加上增加的安全性风险，对脊髓损伤患者进行MAP提升的实践提出了质疑。

　　六、研究局限性

　　样本量不足，计划126例，实际92例，因入组慢提前终止，统计效力降低。失访率高，约29%的患者在6个月时失访。组间交叉，CBP组的实际平均MAP高于80mmHg，可能缩小了两组间的差异。中心差异，各参与中心在治疗方案上可能存在差异。普适性，结果可能不适用于所有类型的脊髓损伤患者，且未评估出ICU后的长期管理策略。

　　七、临床启示

　　该研究的核心发现为，将平均动脉压提升至85-90 mmHg未能改善神经功能，反而增加了呼吸系统并发症和器官功能障碍风险，可能原因为常规血压组的实际平均动脉压普遍高于75mmHg，可能已足够维持脊髓灌注。该研究结果支持近期指南，趋向于推荐更保守的血压目标（如75-80mmHg）。

　　对普遍采用高目标血压（>85mmHg）管理急性脊髓损伤的常规做法应持怀疑态度，应采取更个体化、谨慎的血压管理策略，平衡潜在获益与风险。避免低血压本身可能比追求高目标更重要，血管活性药物的使用也可能带来额外风险。未来研究方向，需要更大规模的研究来确定可能受益于血压提升的特定亚组，并阐明潜在的危害机制。

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