对于肾病患者来说，每日都需要直面那些由“水”引发的生死瞬间。其中，尿毒症患者更需要慎重对待“水”这个“既要有又要少”的伙伴。在临床上，医生们时常能看到一些老病号，只因逢年过节多喝了几口汤、多吃了两口酒，体重增长远超干体重，心脏不堪重负而引发急性心力衰竭等急危重症。而在日常诊疗中，有一种比“心衰”更让人脊背发凉的情况正在悄悄影响尿毒症患者，这就是“心包填塞”。

“心包填塞”是心包积液的进阶版，是一个容易被忽视却非常凶险的并发症。那么尿毒症心包积液是如何发生和发展的呢，简单来说，心包就是心脏穿的一件外套，包裹着心脏的双层薄膜。正常情况下，这两层膜之间有少量液体起润滑作用。但当积液量异常增多时，这件“外套”就会反过来紧紧勒住心脏。

图表1一位长期透析不充分的女性患者

图表2   一位尚未透析的终末期肾脏病患者

一、那么，对于尿毒症患者来说，这件“外套”里为什么会积满水呢？主要有以下几个原因：

原因一：尿毒症毒素的“化学攻击”。

尿毒症毒素会让心包的毛细血管壁变得“千疮百孔”，另外还有尿毒症相关心肌病等问题，毛细血管通透性增加，导致血管里的液体和蛋白质渗出来，堆积在心包腔里。这就像在心脏周围倒了一杯“毒水”，引发了无菌性炎症。

原因二：嘴喝的“债”，心脏来还。

如果水分的摄入（喝水、喝汤、吃水果）没有得到严格控制，多余的水分就会滞留在体内。这部分水不仅会导致腿肿、脚肿、血压高，还会寻找各种缝隙钻进去，会渗到组织间隙，同样也会漏到心包腔里，形成积液。

原因三：营养不良的“连锁反应”。

尿毒症患者各种原因容易出现低蛋白血症。血液中的蛋白质就像“海绵”，能把水分牢牢吸附在血管里。一旦蛋白质减少，“海绵”吸水的功能就下降了，血管里的水分就会跑到血管外，心包就是其中一个“落脚点”。

原因四：透析过程中的“动荡期”。

也就是我们常说的“围透析期”，通常发生在刚开始透析，或者透析不充分的患者身上透析不充分，我们图中第二例患者就是一位未及时开始透析的终末期透析患者。如果透析次数不够、时间不足，毒素清除得不够理想，依然会持续刺激心包。

这个“心包积液”有多危险？少量的心包积液可能只有胸闷的感觉。但一旦积液量增长过快或过多，就会压迫心脏，导致心包填塞。此时，心脏像一个被捏住的气球，无法容纳血液，也无法把血液泵出去。患者会突然出现呼吸困难、血压下降、颈静脉怒张、甚至休克，这是需要争分夺秒抢救的危急情况。

二、我们如何应对呢？

1.强化透析：这是治疗的根本。通过增加透析频率或延长透析时间，彻底清除体内的毒素。必要时可采用血液滤过或灌流等方式，清除中大分子毒素。

2.严格控制水盐：遵从医嘱，严格限制饮水和钠盐摄入，避免液体负荷过重。每天记录体重变化，确保透析间期体重增长不超过干体重的3%-5%。

3.加强营养支持：在保证低盐、低钾、低磷饮食的前提下，适当补充优质蛋白，纠正低蛋白血症。

4.定期超声检查：心脏彩超是发现心包积液最简单有效的方法。建议定期检查，尤其是出现胸闷、气短时，要及时就医。

尿毒症患者的心包积液，它就像是埋在心脏旁边的一颗“不定时炸弹”。只有通过充分透析、严格控水、加强营养和密切监测，才能拆除这颗炸弹，保护好生命的“发动机”。

参考文献：

1：吕家高, 倪黎, 汪道文. 115例心包积液患者病因及误诊分析[J]. 临床内科杂志, 2006, 23(3): 191-192.

2：尿毒症性心包炎[DB/OL]. 广汉市人民医院疾病百科, 2023

3：慢性肾衰合并心包积液39例分析[J].中国冶金工业医学杂志, 2004, (6). 

4：Alpert MA, Ravenscraft MD. Pericardial involvement in end-stage renal disease[J]. Am J Med Sci, 2003, 325(4): 228-236. -8

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